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糖尿病という病気のもつ特殊性と「患者の主体性」
まずはじめに、私がいつも糖尿病外来を初診された患者さんに必ずお話ししている事柄から、ご説明したいと思います。
■症状がないのに病気なの？
糖尿病には症状がありません。血糖値が300〜400mg/dlを越えたからといって、大抵症状はありません。なので、多くの人達はついつい受診を先延ばしにしがちです。例えば、気管支喘息、例えば慢性関節リウマチなども、Diabetesと同様に慢性の病気ですが、「呼吸が苦しいので」「関節が痛むので」、病気を放置する方はあまりいません。このように「症状が何もないのに病気なの？」というところが、この病気の最大の特徴です。
■なぜ、症状がないのに放置していてはいけないの？
このように無症状な糖尿病ですが、慢性的高血糖状態が続くとさまざまな血管合併症を引き起こすことが知られています。細い血管に生じる細小血管障害には「神経障害」「網膜症」「腎症」という3大合併症として広く知られていますが、それ以外にも太い血管に発症する大血管障害として、「心筋梗塞」や「脳梗塞」が多いこともよく知られています。この他、「足壊疽」も有名ですね。糖尿病が放置されたときの自然経過については、別な場所で説明したいと思います。
■糖尿病は「自己管理」の病気で、薬物療法が中心の他の病気とは根本的に異なります。
糖尿病という病気は自己管理の病気です。つまり、患者さん自身の日常生活管理によって治していく病気なのです。このことは、医師から処方された薬をただ忠実に服用するだけの他の病気とは根本的に異なります。血糖を上げないような食生活、血糖が上がらないような身体活動の維持、インスリン自己注射、自己血糖測定などです。そして、これはとても大切なことですが、2型糖尿病にあっては、適切な食事管理と身体活動の維持、減量などの努力によって、しばしば薬物療法が不要になるということです。つまり、薬に頼らずに血糖管理が可能な状態をめざすことができるのです。だから、お薬の効果に安住しないで欲しいのです。
■糖尿病の自己管理の目標は誰が決めるの？
糖尿病の3大合併症がヘモグロビンA1c値（以下、A1c）で決まるというお話しをさせていただきました。A1c値で決まるという理由は、細小血管障害というのは、身体が高血糖に曝された年数に比例して起こってくるからです。一般的には、A1c < 6%であれば、合併症が発症することは極めて稀であるのに対して、A1c > 8%であれば、高率に細小血管障害を生ずることが知られています。
それでは、A1c値の目標はどのあたりに定めれば良いのでしょうか？
私は常々患者さんに対して、「目標を決めるのは、あなたですよ！」と言っています。
以下に、いつもお話ししていることをご紹介します。こんな感じです。
「“将来の健康な人生のために、A1c ＜ 6%にするべきだ”というのは、医療者の大きなお世話ではないかと思います。“健康こそ、人生でもっとも大切なもの” というのは医療者の論理であって、生活者の論理は人それぞれですね」
「つまり、糖尿病とどのような関係を保ちながら、人生を生きたいのか？ということが問われているのです」
「要するに、患者さんの『主体性』が求められる病気なのです。分かりますか？」
「人生には大切なことがたくさんありますね。仕事も大切、お金も大切、付き合いも大切ですし、もちろん健康も大切です。あなたは、何を優先したいですか？」と、私は患者さんに問いかけます。
「A1c値の目標値を決めるのは、私ではなく、患者さん自身なのです」
■A1c値の目標を決める基準
それでは次に、A1c値を決める基準について説明します。３つあります。
第1に「年齢」です。糖尿病の細小血管障害は大抵5〜10年というオーダーで発症してきます。従って、その方がお幾つであるかはとても重要になります。私はプロ野球界を例に、80才を超えた患者さんには「あなたはもう名球会入りしたのですから、明日からは好きなことをして良いんですよ」と伝えています。
次に「合併症の進行状況」です。例えば、もしもすでに眼底出血が始まっているとなると、たとえ仕事や出世が大切であったとしても、最低A1c <7%を目標にすることが医学的には勧められます。
第3は「その方の価値観」、つまり人生の優先順位の問題です。
■糖尿病治療において求められるもの、それは「患者さんの主体性」です。
以上の説明から、お分かりいただけるように、糖尿病治療にとって大切なことは「患者さんの主体性」なのです。糖尿病治療は人から強制され、やらされるものではありません。私はいつも次のような表現で説明します。
「症状のない病気、糖尿病において求められるのは『患者さんの主体性』です。つまり、『あなたは糖尿病です。だから明日からお酒を止めて、ご飯は1膳まで、そして毎日最低1時間は歩くこと』と言われ、『ハイ、分かりました。明日から先生の言いつけをよく守ります』などと言って、ただ闇雲に医者の言いなりになることが求められているのではありません。そうではなくって、『あなたは糖尿病という病気をもって、どのような人生を送りたいのですか？』ということが求められているのです」
そのとき重要なことは、患者である皆さんが「自分の主体性を大切にする」ということです。例えば、食事を例に考えてみましょう！糖尿病と診断された方の中には、『どうしてもインスリン注射はやりたくない。インスリンをやらないで済むのなら、どんなに少ない食事でも我慢できます』という方がおられます。一方「1日3食、すべてコンビニ弁当とほかほか弁当でも、お腹が一杯になれば構わない」という方もおられます。また中には『私は毎日夕食のときには家内とグラスワインをシェアし、週末には友人を別荘に呼んで夕食を楽しむ。それが私のライフステージなのです』という方もいるかもしれません。ここで大切なことは、自分が望まないことははっきりと伝えることです。そのとき医療者である私たちは、少しでもあなたが実行可能な現実的な方法を発見するため、医学的な課題とあなたの希望との妥協点を見つける努力をしていくわけです。
■医師と患者は「コーチと選手の関係」です。（エンパワメント・アプローチ）
ナラティヴ・アプローチの基本はエンパワメント・アプローチです。エンパワーメント・アプローチにおける医師と患者の関係はちょうど「コーチと選手の関係」に喩えることが出来ます。
つまり、患者さんが「俺は営業部長として、今非常に大切な時期にあるので、A1c < 8%をめざしたい」と希望するなら、私は「A1c < 8%なら、焼酎2合まで何とかなりますよ」と言いますし、その方が「結婚したので、やっぱりA1c ＜ 6%にしたいですね」と言ったら、迷わず「それなら、明日から禁酒を始めて下さい」と言います。つまり『私たち医療者の役割は、患者さんが望む目標を達成するお手伝いをすることなのであって、医療者の論理を押しつけようとするものではないはず』というのが、私のスタンスなのです。患者さんが望まないことを強制しても、糖尿病が良くなるとは思えません。コーチの役割は、選手の長所も短所も知って、選手のやる気を引き出していくことなのです。もちろん、コーチとして言うべきことははっきりと伝えますが、最終的に決定するのは患者さん自身なのです。
このサイトを訪れた皆さんの多くは、糖尿病という病気について、ある程度ご存じ方々が多いと思います。しかし、もしかしたらつい最近糖尿病と診断されたばかりで不安で一杯という方もおられるかも知れません。そこで、少しだけ糖尿病に関連した検査データの見方について説明したいと思います。
■血糖値の正常値
血液中に含まれるブドウ糖濃度のことを「血糖値」と言います。血糖値はインスリン、グルカゴンなどのホルモンによって、常に70〜140mg/dlの狭い範囲に絶妙にコントロールされています。しかし、糖尿病では、このインスリンというホルモンの分泌不全または作用不足によって、この調節機能に破綻が生ずるようになります。
空腹時血糖値：70〜110mg/dl
食後血糖値：140mg/dl以下
■ヘモグロビンA1c（Hb A1c、以後A1cと略します）
すでにご説明した通り、糖尿病における細小血管障害は「慢性的高血糖状態の持続」によって起こってくることが知られています。このためのもっとも適した臨床的指標となるのがA1c値です。つまり、A1cは糖尿病の細小血管障害を予防するためのなくてはならない指標となります。
「ヘモグロビン」とは赤血球に含まれる鉄を含むタンパク質で、一般的に貧血の有無を判定する検査として知られていますね。血液中を流れるブドウ糖はその濃度に応じて、赤血球に含まれるヘモグロビンと結合します。A1cとは「血液中に含まれるブドウ糖と結合したヘモグロビンを定量する検査」です。分かりやすい表現をするなら、赤血球の砂糖水漬けを想像して下さい。高血糖状態の時間帯が多い人ほど、赤血球にはたくさんのお砂糖が染みこんでいくことになるわけです。そして「A1cはおよそ過去約1〜2ヶ月間の平均的な血糖値をもっとも反映している」とされています。そして、それは「慢性の高血糖状態の指標」であり、同時にもっとも信頼できる「細小血管障害予測マーカー」となるわけです。
ヘモグロビンA1cの正常値：4.3 〜 5.8％
75gブドウ糖負荷試験：「診断」のチャプターで詳しく説明します。
糖尿病という病気は無症状の病気です。このため、我が国の糖尿病患者さんの半数は治療をしていないか、あるいは治療を中断していると言われています。「症状がない＝糖尿病の状態が良好である」とは限らないので注意が必要です。例えば、糖尿病性網膜症を例に説明すると、眼底出血が相当深刻な状態になっていても、自覚症状はほとんどありません。従って、眼症状が出現したときにはすでに取り返しが付かない状態となっていることがしばしばみられます。そこで、この病気と診断された方は、まず高血糖状態が放置された場合の自然経過について、よく理解していただくことが大切です。
私はいつも「し・め・じ の法則」といって、以下の説明を行っています。
■し・め・じの法則とは何か？
これから上の図について、説明しましょう！
このグラフは縦軸に「合併症のリスク」、横軸が「罹病期間」です。高血糖が5年間続くと「し」（しんけい）、つまり神経障害が出現してきます。例えばED(勃起障害)とか足のしびれなどです。さらに10年間続くと「め」（目）、つまり眼底出血が出現します。さらに15年間高血糖が続くと、「じ」（じんぞう）、つまり腎臓障害が生ずると言われています。そして不幸にも20年間放置されると人工透析が必要になると言われます。もちろん、こうした合併症の出現の仕方には個人差があります。合併症の起こりやすさを規定する遺伝子の研究も行われていて、将来は遺伝子の違いによって、それぞれコントロール目標を定めたらどうか、といった意見も聞かれます。しかし、私はそんな健康指標の格差をあえて強調するメリットは少なく、かえって気の緩みを引き起こすだけではないかと考えています。やはり、コントロール目標は共通であるべきだろうというのが、私の考えです。
■し・め・じの直線の傾きを決めるものは？
さて、説明を続けます。ここで「どれくらいの高血糖が続いたら、『し』『め』『じ』の合併症が起こるのですか？」という疑問をもたれた方、あなたは良い点に気づきましたね。これを規定しているのがヘモグロビンA1c値です。A1cは慢性の高血糖状態の指標なのでしたね。
私はA1c > 9%が続くと、「し・め・じ」が5年・10年・15年の傾きで進行していきますと説明しています。そうすると図に示したように、７％、８％の傾きを描くことが出来ます。これを目安に自分に相応しいコントロール目標を決めて欲しいと説明しています。
■自分のコントロール目標（し・め・じの直線の傾き）を決定するときの判断基準
これは「現在」と「未来」をどう天秤にかけるか？ということだと思います。予防医学は未来の健康のために、今の生活を我慢するように迫ります。でも未来のために、現在の生活を我慢することは誰にとっても、常に正しいことなのでしょうか？ 血糖コントロールの目標はあなたの人生設計と直結するものです。だから、医師から一方的に指示されるものではないはずです。自分自身で考え、決めることが大切です。そのときの基準はすでにご説明した通り、「年齢」「合併症の進行状況」「人生の価値観」の３つです。
【診断のための検査】
判定基準
1.早朝空腹時血糖値 126mg/dl以上
2.75gブドウ糖負荷試験の2時間値 200mg/dl以上
3.随時血糖値 200mg/dl以上
4.早朝空腹時血糖値 110mg/dl未満
5.75gブドウ糖負荷試験の2時間値 140mg/dl未満
●1.〜3.のいずれかの血糖値が確認された場合には「糖尿病型」と判定する。
●4.〜5.の血糖値が確認された場合には「正常型」と判定します。
●上記の「糖尿病型」「正常型」のいずれにも属さない場合は「境界型」と判定する。
糖尿病の診断
●別の日に行った検査で、上記の「糖尿病型」が確認できれば糖尿病と診断できる。
●ただし、次の1)〜4)のいずれかの場合、1回の検査が糖尿病型であれば、糖尿病と診断して良い。
1)口渇、多飲、多尿、体重減少など、糖尿病の典型的な症状がある場合。
2)ヘモグロビンA1c値が6.5%以上の場合
3)確実な糖尿病網膜症が認められた場合
4)過去に「糖尿病型」を示した検査データがある場合。
糖尿病の分類
成因分類
1.1型糖尿病：β細胞の破壊、通常は絶対的インスリン欠乏に至る
A.自己免疫性
B.特発性
2.2型糖尿病： インスリン分泌低下を主体とするものと、インスリン抵抗性が主で、それにインスリンの相対的不足を伴うものなどがある。
3.その他の特定の機序、疾病によるもの
A.遺伝因子として遺伝子異常が同定されたもの
1)膵β細胞機能に関わる遺伝子異常
2)インスリン作用の伝達機構に関わる遺伝子異常
B.他の疾患、条件に伴うもの
1)膵外分泌疾患 2)内分泌疾患 3)肝疾患 4)薬剤や化学物質によるもの
5)感染症 6)免疫機序による稀な病気
7)その他の遺伝的症候群で糖尿病を伴うことの多いもの
4.妊娠糖尿病
《解説》この分類は1999年に改訂されたものですが、ご覧の通り、昔汎用されていたインスリン依存型糖尿病（IDDM）、インスリン非依存型糖尿病（NIDDM）という用語は使用されていません。IDDM、NIDDMという分類は文字通り解釈すると、病態に基づく分類なのですが、当時の解釈はIDDM＝ 1型糖尿病、NIDDM＝ 2型糖尿病と理解されていました。しかし、その後緩徐進行性1型糖尿病のように、1型糖尿病でありながらインスリン非依存状態を呈する病態や2型糖尿病でありながらインスリン依存状態を呈する病態があることが指摘され、混乱が生じていました。そこで新しい分類では「成因」によって、1型糖尿病、2型糖尿病、その他の特定の機序によるもの、さらに妊娠糖尿病の４つに分類し、それぞれの病型において、インスリン依存状態および非依存状態の病態があるということを明示しました。この結果、IDDM・NIDDMという表現は臨床の現場でほとんど使用されなくなりました。
■からだの管理からみた7ヶ条
1.毎日3食しっかり食べましょう！
一度にたくさん食べる食習慣は、多量のインスリン分泌が必要になるため、糖尿病になりやすい遺伝子をもっている人々の糖尿病発症を早めます。「朝抜き、昼そば、夜どか食い」といった食生活パターンは避けた方が良さそうです。
2.なるべく未精製の雑穀を取り入れましょう！
グリセミックス指数というものがあります。ブドウ糖を摂ったときの血糖値の上昇の仕方を100とした場合、その食物がどれくらい血糖値を上昇させるかを表す指標です。同一のエネルギー（カロリー）であっても、食物繊維を多く含む未精製の穀物の方が血糖上昇が緩やかであることが知られています。
3.野菜を毎日美味しく食べましょう！
糖尿病食と言うと「粗食」というイメージを持たれる方が多いようですが、こうした先入観は捨てましょう！野菜をふんだんに使った、美味しいレシピーをたくさん仕入れてください。そして、メイン・ディッシュを食べる前に、前菜として２〜３品、美味しい野菜料理をたっぷりと食べましょう。野菜、キノコ、海草に含まれる食物繊維が食物の吸収を遅らせて、血糖上昇を緩やかにしてくれますし、食べ過ぎを防止することにも役に立つはずです。
4.食事は自分の年齢、体格、活動量に見合った適切なエネルギー量を心がけましょう！
適切なエネルギー量の求め方
あなたの適切な食事エネルギー＝【標準体重】 × 【基礎代謝率】 × 【身体活動レベル】
【標準体重】＝ 身長(m) × 身長(m) × 22
【基礎代謝率】 男 女
18〜29才 24.0 23.6
30〜49才 22.3 21.7
50〜69才 21.5 20.7
＞ 70才 21.5 20.7
【身体活動レベル】
座位中心の生活 1.5
座位中心＋軽い運動 1.75（看護師さんレベルの活動と考えてください）
活発な運動習慣 2.0
注意：以上の式は、耐糖能異常のない方および1型糖尿病の方に対するエネルギーの求め方です。糖尿病の方に対するエネルギーの求め方は別項（Diabetesを食べて治す）をご参照下さい。
5.活動的な生活を心がけましょう！
「しっかりと動いて、しっかり食べる」が基本です。
予防という観点からは「適正体重の維持」と「活発な身体活動の維持」がもっとも重要です。
6.睡眠の質と量を確保しましょう！
最近、「睡眠と糖代謝異常」に関する多くの論文が発表されています。睡眠不足は糖代謝異常を招くことが指摘されています。また人生の貴重な時間資源を過度に仕事に費やすことは「人生のバランス」を失い、ストレスの原因にもなります。たまに立ち止まって、鳥の目になって、遙か上空から、自らの人生を俯瞰（ふかん）してみませんか？
7.「オン」と「オフ」のはっきりした生活を心がけましょう！
健康を維持するためには「心と身体のバランス」を保つことが重要です。そのためには常々「ライフ・バランス」について振り返ることが大切です。「夫・妻としての自分」「親としての自分」「子供としての自分」「会社員、事業主としての自分」・・。幸福な人生を築くためには、これらの自分がバランス良く、自己実現されることが大切です。だとしたら、「オン」の時間だけでなく、「オフ」の時間も大切だと気づくはずです。
■バランスの良い食事とは
アメリカで管理栄養士として活躍されている一政晶子さんのHP（http://www.geocities.jp/louxaki/index.html）から、以下に引用してみます。
バランスの良い食事の定義は国、組織、個人の方針によって違う部分もあるかもしれませんが、私が考えるバランスの良い食事は以下の通りです。
1.穀類グループ、野菜グループ、果物グループ、肉類＆魚類＆豆類グループ、乳製品グループの全てのグループをバランスよく摂取していること。
2.穀類グループでは、白米や白パンの代わりに雑穀米や雑穀パンも摂取していること。
3.野菜グループ、果物グループでは色々な食材を積極的に豊富に使用すること。
4.たんぱく質源として、肉よりも魚を多く食べ、豆腐やその他の豆も積極的に活用すること。
5.日本人に不足しがちなカルシウムを食品・またはサプリメントから十分に摂取すること。
6.甘いもの、スナック菓子、アルコール類は節度ある分量を摂取すること。
7.油は体によいオリーブオイル、キャノーラオイルなどを使い、マーガリン、ラード、バター、マヨネーズは出来るだけ控えること。またトランス脂肪酸が入った食品も控えること。
8.水・お茶を十分に摂取すること。
9.節度ある量を1日に3回は食べること。過剰な空腹・満腹を避け、体重の上下は2〜3キロ未満（標準体重の場合）であること。
■こころの管理からみた7ヶ条（右脳的生活習慣を養う）
1.毎日を、瞬間瞬間を楽しむ習慣をもちましょう！
2.ただ単に空腹感を満たすだけの食事ではなく、心を満たす食事を心がけましょう！
3.喜ぶ習慣をもちましょう！
4.感動する習慣をもちましょう！
5.いつもプラス思考する習慣を持ちましょう！
6.いつも「楽しい？」と自問する習慣をもち、楽しいことを優先しましょう！
7.いつも「何をやりたいの？」と自問する習慣をもち、やりたいことはすぐに実行に移しましょう！
1.まず糖尿病に対する正しい知識を身につけましょう！
世の中には糖尿病に関する誤った情報が溢れています。誤解や偏見がたくさんあります。それ故、正しい知識をもつことはとても大切です。誤った情報に振り回されたり、誤解や偏見に打ち勝つためには正しい知識が必要です。
2.今までの食生活について、振り返りましょう！
あなたは、ご自分の身体を大切にしてきましたか？
食生活は、あなたの身体だけでなく、心にも大きく影響します。
3.糖尿病は家族で治していく病気です。ご家族に対して協力を求めましょう！
この病気をもって生きていくことは大変なことです。ご家族には、そんなあなたの立場を誰よりも理解してもらいたいものです。ご夫婦一緒に外来を受診したり、糖尿病教室に参加したりして、この病気に関する正しい情報を共有することが大切です。
4.自分の「ライフ・バランス」について考えてみましょう！
「会社員」として、「親」として、「子供」として、「友人」として、「男」として、「女」として、さまざまな自分がバランス良く自己実現されているでしょうか？ 考えてみましょう！
5.あなたの人生の目標について考え、言葉にしてみましょう！
以下の質問に答えてみてください。
・あなたの人生のミッションは何でしょうか？
・あなたは、そのミッションを成し遂げるために、どんな努力をしてきましたか？
・あなたにとって、もっとも大切なものは何でしょうか？
・あなたは今まで、それらを大切にして生きてきたでしょうか？
日本の人々は、日本のメディアは「糖尿病」をどう見ているでしょうか？
あなたの周りの人々は、あなたのご家族は、あなたの糖尿病をどのように考えているのでしょうか？
社会、マスメディア、一般の人々の考える糖尿病と、糖尿病と診断された皆さん方が感じている糖尿病との間には大きな隔たりが存在することに気づきます。多くの糖尿病者が、それ故に苦悩しています。
この病気のもつ、こうした社会的問題を解決していくことはとても重要であると、私は考えています。
これから、このサイトを訪れる多くの皆様と、こうした問題について意見交換できれば・・と思っています。そして、少しでも皆さんが暮らしやすい社会をつくっていきましょう！
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